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黔西南州生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法

发布时间:2020-01-05  作者:社保科 来源:黔西南州医保局 1773

      第一条  为维护女职工合法权益,提高社会保障水平,根据《社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《企业职工生育保险试行办法》《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和《贵州省医疗保障局等五部门关于贵州省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(黔医保发〔2019〕49号)等有关文件规定,为做好我州生育保险和职工基本医疗保险(以下统称“两项保险”)合并实施工作,结合本州实际,制定本办法。

        第二条  遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,实现两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,优化保险管理资源。

  两项保险的覆盖范围:黔西南州行政区域内所有机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等。

  两项保险实行州级统筹和属地管理原则,各级医疗保障部门履行两项保险行政管理职能,配备专门的工作人员负责两项保险经办业务。

  根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求等情况,按照收支平衡的原则,适时调整职工基本医疗保险费率,由州医保局会同同级财政部门、税务部门研究提出调整意见,报同级人民政府批准后执行。    

 参加黔西南州职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。已参加职工基本医疗保险尚未参加生育保险的,应在本办法实施之日纳入参加生育保险。灵活就业人员参照本办法执行。

 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴,不单列生育保险基金收入,职工基本医疗保险统筹基金待遇支出设置生育保险待遇支出项目。两项保险合并实施前的生育保险基金结余并入职工基本医疗保险基金。

 用人单位按6.6%的费率缴纳职工基本医疗保险费,职工个人按2%的费率缴纳职工基本医疗保险费。以全口径城镇单位就业人员平均工资作为核定缴费基数上下限的参数指标。

 两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,住院分娩等医疗费用实行按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核。控制生育医疗费用不合理增长。

 两项保险合并实施后,统一经办管理。两项保险由同一结算平台进行结算,并规范经办流程,简化经办手续,提升便民服务水平。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台,完善基金征缴、医疗费用结算、财务统计等信息系统,实行信息、系统一体化运行。完善统计信息系统,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

  十一  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。用人单位应按时足额缴纳职工基本医疗保险费,中断缴费期间,停止享受职工基本医疗保险费用和生育医疗费用。中断缴费在3个月及以内的,按规定补缴职工基本医疗保险费,补缴后可连续享受职工基本医疗保险费用和生育医疗费用;欠费超过3个月的,恢复缴费时应补缴以往全部欠缴的职工基本医疗保险费用及滞纳金,欠费期间发生的基本医疗保险费用和生育医疗费用,职工基本医疗保险基金不予支付。

  第十二  连续缴纳黔西南州职工基本医疗保险费12个月以上的参保职工可享受生育医疗费用和生育津贴待遇;以灵活就业人员身份参保的只享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。

  第十三  生育医疗费用包括:生育的医疗费用和计划生育手术医疗费用。男职工配偶未就业的按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从基本医疗保险基金中支付。

  (一)生育医疗费、计划生育手术费用按照《贵州省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《贵州省医疗服务价格》中的诊疗项目和医疗服务设施项目及省规定的生育项目范围内的费用由职工基本医疗保险按相应的比例支付,超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。床位费按照基本医疗普通床位收费标准支付,超过普通床位标准的费用,职工基本医疗保险不予支付。

  (二)生育医疗费支付范围:

  1.女职工妊娠期、分娩期、产褥期内发生的生育医疗费用:产前检查费、接生费、手术费、住院费及药费。

  2.计划生育手术费用:职工因实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及输精管输卵管复通手术所发生的医疗费。

  3.职工因生育、终止妊娠引起并发症的医疗费用和计划生育手术引起并发症的医疗费用,按照职工基本医疗保险有关规定执行。

  (三)支付标准:

  1.门诊费用:基金支付70%,个人支付30%;

  2.住院费:基金支付90%,个人支付10%;

  3.男职工实施计划生育手术所发生的费用或报销未就业配偶生育医疗费用的,基金支付50%,个人支付50%。

  (四)对因用人单位依法破产、撤销、解散或其他原因终止的,要依据国家和省的相关规定妥善解决好女职工生育保险待遇。

  第十四  生育津贴。凡参加生育保险的女职工,在法定的产休假期内,应按规定享受生育津贴待遇,支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《贵州省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限执行。

      生育津贴与女职工本人工资不重复享受:属于机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工,由单位发放本人工资,如本人工资低于生育津贴的,差额由职工基本医疗保险基金补齐;属于企业、自收自支事业单位女职工,由医疗保险经办机构发放生育津贴,所发生育津贴低于本人工资的,差额由单位补齐。

  (一)发放标准。女职工享受生育津贴待遇的,生育津贴发放标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产(休)假天数标准计算。

  女职工流产生育津贴:女职工怀孕不满4个月的,享受15天生育津贴;怀孕满4个月以上的,享受42天生育津贴。

  女职工分娩生育津贴:按《贵州省人口计划生育条例》的相关规定享受生育津贴(含分娩后新生儿死亡的)。

  (二)发放办法。生育津贴由女职工所在单位的医疗保险经办人员,凭女职工填写的《黔西南州生育津贴申领表》、出生证复印件、身份证复印件、疾病诊断证明书(特殊情况需提供)原件到参保地经办机构申领。用人单位收到生育津贴后汇入女职工账户。

  第十五  职工医疗保险基金不支付下列费用:

  (一)治疗不孕、不育症的;

  (二)因犯罪、吸毒、酗酒、自杀、自残、他伤造成保胎治疗和妊娠终止的;

  (三)不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用;

  (四)享受生育保险待遇的职工实施生育或计划生育术期间因医疗事故发生的医疗费用;

  (五)胚胎移植的费用;

  (六)新生儿的费用;

  (七)按照国家、省、州规定应当由个人负担的费用。

  第十六 医疗机构擅自提高医疗服务规格,进行不必要的特殊检查和特殊治疗的费用,医保经办机构不予支付,并追究有关人员或单位的责任。

  第十  生育保险医疗服务管理

  (一)生育保险实行定点医疗机构协议管理,职工生育医疗费按照规定在定点医疗机构即时结算,生育医疗费中应由个人负担的,由本人结算,应由职工基本医疗保险基金支付的由定点医疗机构即时结算。

  (二)在急诊、急救情况下,参保职工在非定点医疗机构进行产前检查、住院分娩和到非定点医疗机构、非定点计划生育医疗服务机构施行计划生育手术的,享受生育保险待遇。

  (三)参保职工确需异地就医的,按医疗保险的规定办理异地就医手续。

  第十 医保、财政、卫生健康、税务部门要各负其责、密切配合,确保合并实施工作落实到位。医保部门牵头负责两项保险合并实施工作,制定相关政策,升级完善医保信息系统,做好经办服务管理工作;财政部门参与政策制定,负责基金合并后的财政专户管理,会同有关部门做好基金监督管理工作;卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理,规范医疗行为;税务部门负责职责范围内的职工基本医疗保险费用征缴,配合编制医疗保险费年度预算收支草案。

  第十条 两险合并实施前参加黔西南州职工生育保险并按时足额缴纳职工生育保险费的用人单位职工,2019123124:00时以前分娩或施行计划生育手术按原职工生育保险政策规定享受生育保险待遇。

  第十条 本办法由州医疗保障局负责解释。

  第条 本办法自202011日起实施,黔西南州生育保险政策与本实施办法不一致的,以本实施办法为准。黔西南州城镇职工基本医疗保险相关政策与本办法并行。


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