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难治性胃食管反流病科普知识

发布时间:2015-06-24 16:43:20 作者: 投稿邮箱:yyxck@qq.com 查看数:  【打印】 字体:【

        对于消化科临床医生来说,难治性胃食管反流病在胃食管反流病(GERD)中非常的常见,如何鉴别诊断和治疗一直让人非常的头疼,这里整理了难治性胃食管反流病六大诊疗要点

    要点一、如何定义难治性胃食管反流病 
    2014年中国胃食管反流病专家共识意见中指出,难治性GERD尚无统一的定义,中国的专家认为采用双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善者,可定为难治性GERD。
    要点二、引起难治性胃食管反流病的原因 
    事实上,引起难治性GERD的病因很多,主要包括:①持续的酸反流(不正确的用药时间,患者的用药依从性差,病理性酸反流,PPI快代谢,高分泌状态等);②持续的胃或十二指肠非酸反流;③食管黏膜完整性持续被破坏;④对酸、弱酸和(或)气体反流的食管高敏感性。在GERD治疗中,对PPI治疗依从性差的患者并不少见,因此,对所有PPI治疗失败的患者在进一步检查前应进行依从性评价。
    要点三、难治性GERD患者需采用食管抗-PH监测及内镜检查等进行评估 
  对于难治性GERD行内镜检查可排除其他食管和胃的疾病。大部分难治性GERD患者内镜检查无阳性发现,因为多数患者可能是NERD或之前存在的黏膜损伤已被PPI治愈。食管PH监测是评估难治性GERD的另一重要手段。PPI停药后或用药时都可以行PH监测。由于食管阻抗-PH监测可以监测到所有的反流事件包括酸、弱酸和气体反流等,因此应用价值更高。
    要点四、若反流监测提示难治性GERD患者仍存在于症状相关的酸反流,可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation,tLESR)治疗 
  PPI治疗失败是抗反流手术的适应证之一。抗反流手术能减少反流次数及控制反流症状。其中,腹腔镜下胃底折叠术是常用术式。有研究表明腹腔镜下胃底折叠术能有效改善酸和弱酸反流,术后有较高的症状缓解率。因此,存在食管酸暴露异常的患者一般手术效果好。通常认为,难治性GERD患者的抗反流手术治疗效果不如PPI治疗有效患者,但也有小样本的研究发现,难治性GERD患者抗反流手术后随访3年,其症状缓解率及停药后食管阻抗-PH监测结果仍较为理想。由于抗反流手术存在一定的并发症,且与外壳医师的经验密切相关,因此选择需慎重。
    要点五、不建议对非酸反流者行手术治疗 
    腹腔镜下胃底折叠术能改善酸和弱酸反流,术后有较高的症状缓解率。小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露(PPI停药后)的难治性GERD无论症状是否与反流相关,其术后5年的结果相似。相反,在食管酸暴露正常(PPI停药后)的难治性GERD患者中,症状与反流相关的术后效果较好。
     要点六、难治性GERD患者的治疗必须因人而异 
     可考虑以下选择:巴氯芬、食管下括约肌射频消融(Stretta手术)、经口无切口胃底折叠术(TIF)、磁括约肌扩张(Linx)或Nissen胃底折叠术。使用巴氯芬作为持续烧心和/或反流的治疗。起始剂量5 mg,每日三次,如果患者可耐受,逐渐增加到10 mg,每日三次。如果在2~4周无反应,就不能继续应用。药物副作用限制了其长期使用,所以对于存在副作用的患者可考虑行手术治疗。对于难治性烧心和反流患者,推荐胃底折叠术。对于有食管外症状的患者,提倡高度个性化治疗。